注意事项:1.请如实填写个人信息和工伤情况,尽量提供详细的描述和证明材料;2.保留好申请表的复印件和相关证明/材料的原件,以备后续需要;3.如果有其他需要补充的情况,请及时通知所在单位的人力资源部门或当地劳动保障监察部门。
这是一个示范工伤认定申请表填写模板,具体填写内容需要根据实际情况进行调整和补充:
工伤认定申请表
个人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
联系电话:
所在单位:
所在部门/岗位:
工伤情况:
工伤发生时间:
工伤发生地点:
工伤事故经过及详细描述:
工伤导致的身体损害情况:
工伤导致的暂停工作或治疗情况:
目前治疗情况:
就医医院名称:
诊断结论:
治疗措施:
治疗时间:
医师意见:
其他相关证明/材料:
(如病历复印件、病假单、就医收据等)
我在此声明所填写的内容真实有效,如有虚假信息,愿意承担相应的责任。
申请人签字: 日期:
请将填好的申请表连同相关证明/材料一并提交给所在单位人力资源部门或当地劳动保障监察部门。
注意事项:
1. 请如实填写个人信息和工伤情况,尽量提供详细的描述和证明材料;
2. 保留好申请表的复印件和相关证明/材料的原件,以备后续需要;
3. 如果有其他需要补充的情况,请及时通知所在单位的人力资源部门或当地劳动保障监察部门。