尊敬的用人单位/保险公司:我是被保险人/受雇员工的名字,身份证号码为XXXXXX,住址为XXXXXX。
尊敬的用人单位/保险公司:
我是被保险人/受雇员工的名字,身份证号码为XXXXXX,住址为XXXXXX。特此向贵单位/贵保险公司申请个人工伤认定,详细情况如下:
1. 工伤事故发生时间和地点:
事故发生时间:XXXX年XX月XX日
事故发生地点:XXXXXX(具体地址)
2. 工伤事故经过:
详细描述工伤事故的经过,包括导致工伤的原因和过程。
3. 工伤损伤情况:
描述工伤事故导致的身体损伤情况,包括受伤部位和程度。
4. 目击证人和联系方式:
如有目击证人,请提供其姓名和联系方式。
5. 就医记录和证明:
附上相关的就医记录和医院出具的工伤诊断证明。
6. 事故认定和赔偿要求:
请在此说明希望被保险人享有的工伤认定和可能的赔偿要求。
附:个人补充材料(如有)
特此申请工伤认定,请贵单位/贵保险公司尽快处理并告知结果。
申请人(被保险人/受雇员工)签名:____________________
日期:___________________
(注:此为个人工伤认定申请书的一般格式,根据实际情况进行相应修改或补充。申请书应尽量详细、清晰地陈述受伤情况,并附上相关证明材料。)