尊敬的XX单位/劳动保障部门:我是XXX公司的员工,出现了工伤事故,特此向贵单位/部门申请工伤认定。我在此陈述事故的经过,并提供相关证据材料,希望能得到您的支持和帮助。请贵单位/部门尽快办理工伤认定,并告知相关的进度和处理结果。如有需要,我可以提供进一步的证明材料或配合工伤认定的调查。我对工伤认定申请书内容的真实性负责,并愿意承担相关的法律责任。
【工伤认定申请书填写样板】
尊敬的XX单位/劳动保障部门:
我是XXX公司的员工,出现了工伤事故,特此向贵单位/部门申请工伤认定。我在此陈述事故的经过,并提供相关证据材料,希望能得到您的支持和帮助。
一、申请人基本信息: 姓名: 性别: 年龄: 人员类别: 身份证号码: 电话号码: 住址:
二、工伤事故发生信息: 1. 事故发生时间: 2. 事故发生地点: 3. 事故经过的简要描述: 4. 造成受伤的原因: 5. 工伤认定所需的相关证明材料(附在后面): - 医院的诊断书和治疗记录; - 事故发生现场的照片或影像资料(如果有); - 相关的证人证言(如果有); - 其他相关的证明材料。
三、伤病情况和后续治疗情况: 1. 受伤部位和伤情: 2. 目前的治疗情况和医生的建议: 3. 预计康复所需的时间: 4. 对工作能力的影响及可能的职业调整建议:
四、其他相关事宜: 1. 请说明是否已向单位报告该工伤事故,并提供相关报告材料; 2. 希望单位/部门能提供相关的工伤赔偿和协助; 3. 其他需要说明或补充的事项。
请贵单位/部门尽快办理工伤认定,并告知相关的进度和处理结果。如有需要,我可以提供进一步的证明材料或配合工伤认定的调查。
我对工伤认定申请书内容的真实性负责,并愿意承担相关的法律责任。
申请人签名:
日期: