如果是，请提供就医报告或诊断证明文件副本。该表格应提交给当地劳动保障部门或指定的机构进行审查和处理。
以下是可能适用于工伤认定申请的一般表格，但请注意，实际所需的表格可能因地区和具体要求而有所不同。建议您向当地劳动保障部门或相关机构咨询以获取最新版本的表格。
工伤认定申请表
个人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 户籍地址：
7. 现居住地址：
8. 工作单位及地址：
9. 就业单位单位性质：（国有企业/私营企业/个体工商户等）
工伤相关信息：
10. 工作岗位及职务：
11. 工伤发生时间：
12. 工伤发生地点：
13. 工伤事故的经过和情况描述：
14. 是否已就医？如果是，请提供就医报告或诊断证明文件副本。
15. 是否已报警？如果是，请提供报警登记副本。
16. 是否已通知雇主或上级主管？如果是，请提供相关通知证明副本。
其他相关信息：
17. 申请人对工伤认定的请求：
18. 是否存在其他与工伤相关的索赔或法律程序？
19. 有关案件的其他重要信息：
请将完整填写并附上所需的支持文件，例如医疗记录副本、事故报告、报警登记副本、雇主或上级主管通知证明等。该表格应提交给当地劳动保障部门或指定的机构进行审查和处理。
注意：此表格仅供参考，具体要求可能因地区和规定而有所不同，请您在填写前咨询当地相关机构或法律顾问以确保准确性和及时性。
